[글로컬B333-3.] 글로컬대학 확장 인력 양성 및 공동연구 추진

시니어리더양성 프로그램

수강신청서 및 개인정보 수집/이용/제공 동의서

성명
생년월일
성별
휴대폰
차량번호

「ACC 시니어투어-실크로 인생유람」와 2026. 10. 7.(수) 14:30~16:00, 16:30~18:00으로 분반이 나뉘어 진행될 예정이오며, 인원수를 고려하여 배정될 예정임을 알려드립니다.

1분반 14:30~16:00 □	2분반 16:30~18:00 □

「원예활동을 통한 시니어심리치유기법」은 2026. 10. 14.(수) 14:00~16:00, 16:00~18:00으로 분반이 나뉘어 진행될 예정이오며, 인원수를 고려하여 배정될 예정임을 알려드립니다.

1분반 14:00~16:00 □	2분반 16:00~18:00 □

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▶개인정보 수집/이용/제3자 제공에 대한 안내

조선대학교 평생교육에서는 개인정보 보호법 제15조, 개인정보 보호법 제17조, 개인정보 보호법 제22조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집/이용/제3자 제공을 하고자 합니다. 수집·보유한 모든 정보는 개인정보보호법에 의거하여 본인의 사전 동의 없이 제3자에게 제공 또는 공유하지 않으며 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외에는 사용되지 않습니다. 귀하는 개인정보 수집·제공·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 수강이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

제3자 제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 휴대폰 번호
개인정보를 제공 받는 자	동구청 인문도시정책과, 조선대학교 평생교육원
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	학습자 관리(수강신청, 학습자 등록, 문자발송, 차량 등록 등), 실적·정산보고,
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간	5년
수집근거	개인정보 보호법 제15조, 개인정보 보호법 제17조, 개인정보 보호법 제22조

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위 개인정보 수집·이용·제3자 제공에 동의하십니까

□동의함  □동의하지 않음

2026년    월      일

성명 :                      (서명/인)